Entenda o que é PEP, quais são as vantagens do prontuário eletrônico do paciente e como dizer adeus aos prontuários de papel em hospitais e clínicas.
O médico tem a obrigação de elaborar o prontuário do paciente a cada pessoa que atende. Esse dever é previsto pelo Conselho Federal de Medicina e tem amparo na legislação brasileira. Inclusive, há uma série de orientações sobre como fazer um prontuário médico, que vão desde o registro completo do atendimento até a necessidade de preenchimento com letra legível.
Aí entra a importância do prontuário eletrônico do paciente: o PEP. A digitalização desse documento tão importante facilita o cumprimento das determinações pelos profissionais responsáveis e pelas instituições de saúde.
Mais ainda, o PEP é o primeiro passo para a plena digitalização de hospitais e clínicas. A modernização do atendimento baseia-se na adoção de processos digitais e ferramentas que trazem maior eficiência na prestação do serviço e maior segurança para o paciente.
Então, vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre o PEP:
- O que é PEP — Prontuário Eletrônico do Paciente.
- Quais informações o prontuário médico deve conter.
- Quem é responsável pelo PEP.
- Por que usar um prontuário eletrônico do paciente.
- Migração do prontuário de papel para o eletrônico.
- Como escolher o melhor PEP para seu hospital ou clínica.
Quer ficar por dentro das vantagens de usar essa ferramenta na sua instituição de saúde? Acompanhe a explicação!
O que é PEP — Prontuário Eletrônico do Paciente?
PEP é uma sigla que pode causar certa confusão. Afinal, na área da saúde, PEP significa também Profilaxia Pós-Exposição, a medida de prevenção de urgência utilizada em situações de risco, como relação sexual desprotegida, violência sexual e acidente ocupacional.
Mas aqui falamos de outro PEP: o prontuário eletrônico do paciente.
Então, o que é isso? O PEP é a versão digital do prontuário médico do paciente, ou simplesmente prontuário do paciente. Graças à Lei n. 13.787, de 2018, o formato virtual tem o mesmo valor do prontuário em papel para todos os fins de direito.
Por sua vez, o Conselho Federal de Medicina (CFM) define prontuário como um “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
No prontuário, seja eletrônico, seja em papel, é obrigatório constar informações como a identificação do paciente, anamnese, exames e os resultados deles, diagnósticos, procedimentos, tratamentos e evolução da condição de saúde. Ou seja, é um registro do histórico de atendimento do paciente na instituição médica.
Outro aspecto importante do prontuário é que ele deve ser facilmente acessível aos médicos e demais profissionais envolvidos no atendimento. Essa acessibilidade possibilita uma boa comunicação entre uma equipe multiprofissional de saúde.
Inclusive, o significado da palavra prontuário vem do latim promptuarium: lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão.
Para facilitar tanto o preenchimento das informações quanto o acesso a elas, então surgiu o prontuário eletrônico do paciente. Essa é uma ferramenta que substitui o registro em papel e otimiza o dia a dia da equipe por trazer mais uma série de vantagens, como veremos nos próximos tópicos.
Quais informações o prontuário médico deve conter?
O prontuário médico deve conter uma série de informações que estão descritas na Resolução n. 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina. Isso vale tanto para o eletrônico quanto para o de papel.
Em síntese, o prontuário precisa informar:
- A identificação do paciente, com nome completo, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade e endereço completo.
- Uma descrição de forma clara incluindo anamnese, exame físico, exames complementares e os resultados deles, hipóteses diagnósticas, diagnóstico final e tratamento.
- A evolução diária do estado de saúde do paciente, com data e hora, descrevendo os procedimentos realizados e a identificação de quem os realizou.
- Em casos de emergência com impedimento à coleta de dados do paciente, devem ser registrados todos os procedimentos realizados para diagnóstico, tratamento ou a remoção para outra unidade de saúde.
Seja no prontuário eletrônico, seja no de papel, é preciso constar a assinatura e o número de CRM dos profissionais que atenderam o paciente. A assinatura digital do PEP facilita essa tarefa rotineira.
Outra observação importante é que, no prontuário em papel, é obrigatória a legibilidade da letra. Esse problema já não ocorre no PEP graças ao preenchimento digital.
Quem é responsável pelo PEP?
O Código de Ética Médica prevê que o médico deve elaborar o prontuário para cada paciente assistido.
Enquanto isso, a Resolução n. 1.638/2002 do CFM estabelece uma ordem de responsabilidade sobre o prontuário:
- Em primeiro lugar, esse documento compete ao médico assistente e aos outros profissionais que compartilham do atendimento.
- Depois, à hierarquia médica da instituição, nas respectivas áreas de atuação, que zelam pela qualidade da prática médica desenvolvida no hospital ou na clínica.
- Completando, a responsabilidade também chega às chefias de equipe, chefias da clínica, do setor até o diretor da divisão médica ou diretor técnico.
Nesse sentido, vale apontar que o prontuário é propriedade do paciente. Portanto, ele ou seu representante legal podem solicitá-lo. Inclusive, o artigo 88 do Código de Ética Médica veda ao médico negar o acesso ao prontuário quando solicitado.
Cabe aos profissionais e às instituições de saúde a guarda, o armazenamento e o manuseio desse documento.
Por que usar um prontuário eletrônico do paciente?
Como destaca o guia “Prontuário Médico do Paciente”, do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, o prontuário cumpre diversas funções. Ele presta serviços ao paciente, ao corpo clínico, à administração do hospital e até mesmo à sociedade como um todo.
Mais ainda, o CRM-DF destaca que o documento serve como “como instrumento de consulta, avaliações, ensino, pesquisa, auditoria, estatística médico-hospitalar, sindicâncias, prova de que o doente foi ou está sendo tratado convenientemente, investigação epidemiológica, processos éticos e legais, comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente, defesa e acusação”.
Diante disso, está bem clara a importância dele. A questão é por que escolher um prontuário eletrônico em vez do prontuário manual em papel. As vantagens do PEP que apontamos a seguir ajudam a responder isso.
Maior segurança do paciente
O registro de dados referentes ao atendimento e tratamento é fundamental para a maior segurança do paciente e para a eficiência do serviço prestado. Isso porque o prontuário coloca todos os profissionais envolvidos na mesma página, permitindo a rápida consulta sobre o que já foi feito pelo indivíduo e o que ainda precisa ser realizado.
O PEP então economiza o tempo de preenchimento dessas informações, estimulando que o documento esteja sempre completo e atualizado. Além disso, as informações estarão sempre legíveis no arquivo digital e acessíveis para a equipe.
Inclusive, algumas soluções de prontuário eletrônico disponíveis no mercado oferecem inteligência artificial para dar maior apoio à decisão clínica. Por exemplo, ela avisa quando há interferência entre medicamentos ou outras intercorrências que prejudiquem o tratamento.
Definição de processos
Um atendimento de qualidade na saúde precisa de processos bem definidos de atuação. O prontuário eletrônico do paciente facilita essa tarefa porque permite aos gestores uma melhor visualização do trabalho sendo executado.
O PEP também tem a vantagem de ser uma ferramenta customizável. Ela pode ser personalizada para atender às necessidades ou padrões de qualidade da sua instituição.
Menor necessidade de armazenamento físico
O arquivo em papel ocupa espaço. Ainda mais diante da obrigação de manter os prontuários pelo prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro, como consta na Lei n. 13.787.
Com um prontuário médico eletrônico, por outro lado, é possível manter todas essas informações valiosas em um servidor até mesmo na nuvem. Ou seja, o hospital ou a clínica não precisarão de servidores locais para armazenar os prontuários.
Maior sustentabilidade e economia
Diminuir o uso de papel é um importante passo para um consumo de recursos naturais mais consciente. Além dessa economia para a natureza, as ferramentas digitais ainda contribuem para economizar os recursos financeiros do estabelecimento, pois reduzem o peso do papel também no orçamento.
Maior proteção de dados
Considerando a importância do PEP enquanto documento, devemos destacar a necessidade de proteção dos dados sob dois aspectos: a integridade e a privacidade.
Pela perspectiva da integridade, o prontuário eletrônico traz uma enorme vantagem sobre o papel, que pode ser facilmente manchado, rasurado, rasgado ou até extraviado.
Nesse sentido, como aponta a Resolução n. 1.638/2002, “as instituições de saúde devem garantir supervisão permanente dos prontuários sob sua guarda, visando manter a qualidade e preservação das informações neles contidas”.
Já a privacidade está relacionada à Lei Geral de Proteção de Dados, ou Lei n. 13.709, e ao capítulo 10 do Código de Ética Médica. Ambos deixam claro que é dever profissional guardar sigilo sobre as informações do prontuário e que o documento, salvo em casos específicos, deve ser mantido entre a equipe médica e o paciente.
No PEP, com integridade do documento, certificação digital, criptografia e acesso restrito às pessoas autorizadas, fica mais fácil garantir a conformidade do estabelecimento com as determinações referentes à proteção de dados.
Mais agilidade para a equipe médica
Para aumentar a produtividade e a eficiência em qualquer área, é preciso procurar formas mais inteligentes de realizar tarefas rotineiras. Isso não é diferente na saúde e o preenchimento do prontuário, assim como o acesso às informações nele contidas, podem ser otimizadas com a digitalização do documento.
Então, o PEP oferece alguns recursos interessantes nesse sentido, como funções de autocompletar para agilizar a digitação, busca de palavras-chaves, calculadoras e outras ferramentas integradas.
Melhor comunicação entre profissionais
A acessibilidade às informações que o prontuário eletrônico do paciente proporciona, incluindo o acesso por celulares e tablets, favorece o trabalho interdisciplinar e o acompanhamento do indivíduo entre diferentes setores da instituição.
Outro ponto positivo é a legibilidade das informações. Embora seja obrigatório por lei preencher o prontuário de forma legível, a ferramenta digital torna mais fácil a compreensão.
Redução de erros
Erros no tratamento e até mesmo complicações legais podem ser evitados com o PEP. Por exemplo, a perda de outros documentos médicos associados ao paciente, como resultados de exames e laudos, pode acarretar prejuízos ao indivíduo. Já o prontuário eletrônico mantém essas informações seguras no formato digital.
Além disso, como comentamos, a inteligência artificial presente em alguns modelos de PEP emite alertas quando há algum risco de interferência no tratamento do paciente.
Defesa na judicialização da saúde
Um desafio crescente no Brasil tem sido a judicialização da saúde. O número de processos alegando erro médico vem crescendo com o passar dos anos e isso obriga hospitais e clínicas a serem cada vez mais cuidadosos na relação com os pacientes.
Como revelam os dados do Conselho Nacional de Justiça, entre 2014 e 2019 o número de processos de indenização por erro médico aumentou 33,8%.
2014:
- Indenização de dano moral por erro médico: 12.182
- Indenização de dano material por erro médico: 5.287
2019:
- Indenização de dano moral por erro médico: 16.117
- Indenização de dano material por erro médico: 7.257
Nesse sentido, vale lembrar que um prontuário do paciente bem preenchido serve de instrumento de defesa do médico ou da instituição de saúde.
Integração com outras ferramentas
Para completar as vantagens do PEP sobre o prontuário de papel, vale destacar a possibilidade de integrar outras soluções tecnológicas que facilitam a rotina médica. Com o papel não há essa opção, mas com a ferramenta digital é possível atuar ao lado de uma solução em prescrição eletrônica ou de um sistema de gestão hospitalar completo.
Migração do prontuário de papel para o eletrônico
Deseja adotar essa ferramenta essencial para a transformação digital da sua instituição de saúde? Então vale conhecer a Lei do Prontuário Eletrônico do Paciente, ou Lei n. 13.787.
A legislação brasileira busca assegurar a integridade, a autenticidade e a confidencialidade do documento digital. Para isso, estabelece algumas regras para a transição do prontuário de papel para o eletrônico, como a necessidade de os métodos de digitalização reproduzirem todas as informações contidas nos documentos originais.
Uma orientação importante nesse caso é a criação de uma comissão permanente de revisão de prontuários. Tal comissão tem o dever de observar a completude dos prontuários e quais arquivos podem ser eliminados.
Pela lei, o prontuário deve ser mantido pelo prazo mínimo de 20 anos contados a partir do último registro. Os documentos originais em papel poderão ser excluídos após a migração para o PEP, desde que a comissão não identifique neles valor histórico.
Passado esse período de 20 anos e não havendo qualquer motivação de pesquisa ou estudo nem resguardo para fins legais, os prontuários eletrônicos ou de papel poderão ser eliminados ou devolvidos aos pacientes.
Como escolher o melhor PEP para seu hospital ou clínica?
Existem diversas opções de prontuário eletrônico do paciente para escolher. Elas se diferenciam pelo modo de armazenamento, funcionalidades e integração.
Diante disso, podemos dizer que o melhor PEP é aquele que se adéqua às necessidades da sua instituição. Portanto, vale considerar:
- o valor de investimento;
- se o fornecedor oferece treinamento na ferramenta;
- se o armazenamento é na nuvem, em servidor próprio ou híbrido;
- a possibilidade de acesso remoto e por diferentes dispositivos;
- quais funcionalidades estão disponíveis no prontuário eletrônico;
- se o PEP pode ser integrado a um sistema de gestão hospitalar completo.
Resumo
Primeiro, vimos o que é PEP: o prontuário eletrônico do paciente substitui o documento em papel e traz a identificação e o histórico de saúde dos indivíduos atendidos no hospital ou clínica.
Explicamos também que os profissionais e a instituição têm responsabilidade pela guarda, armazenamento e manuseio do prontuário. A versão eletrônica, portanto, traz diversas vantagens nesse processo.
Além disso, é preciso atentar-se à Lei do Prontuário Eletrônico do Paciente e às orientações do Conselho Federal de Medicina para fazer a digitalização da forma correta.
Para completar, trouxemos dicas para escolher o melhor PEP para seu hospital ou clínica.Agora, para saber mais sobre como otimizar a rotina no seu estabelecimento de saúde, visite o blog da Botdesigner.
